Las Pautas de Tratamiento Médico de la Junta Sin Culpa del Estado de Nueva York (WCB MTG) son el marco clínico más importante que rige la documentación médica de lesiones personales en el estado de Nueva York. Comprender cómo funcionan estas pautas (y cómo dan forma a los informes que respaldan sus casos) es esencial para PI abogados que desean maximizar la defensa de los reclamos de sus clientes.
¿Qué Son las MTG del WCB?
Establecidos bajo la Ley de Lesiones Personales de Nueva York, los MTG se basan en protocolos clínicos basados en evidencia que definen la evaluación y el tratamiento apropiado de lesiones de partes específicas del cuerpo. Cubren la columna vertebral cervical, la columna vertebral lumbar, la espalda media y baja, el hombro y la rodilla, las cinco regiones de lesiones más comúnmente litigadas en reclamos por lesiones personales.
Si bien originalmente fueron diseñados para lesiones personales, los MTG se han convertido en el estándar de documentación de facto con respecto al cual las compañías de seguros, los árbitros y los tribunales evalúan todos los registros médicos de PI. Cualquier informe clínico que no cumpla con los criterios de entrada del MTG para una determinada parte del cuerpo es vulnerable a impugnación, tanto en el arbitraje sin culpa como en el juicio.
Los Cuatro Criterios de Acceso del MTG
Para cada parte del cuerpo cubierta por los MTG, la documentación clínica debe abordar cuatro criterios básicos de entrada:
- Diagnóstico: Un diagnóstico específico codificado por ICD que se alinea con las quejas subjetivas del paciente y encuentra objetivos
- Causalidad: Una declaración clara que conecta el mecanismo de lesión con la condición diagnosticada, con una justificación clínica que lo respalde.
- Evaluación funcionalnal Impact: Documentación objetiva del efecto de la lesión en las actividades de la vida diaria y función ocupacional.
- Tratamiento Necessity: Evidencia de que el tratamiento recomendado es médicamente necesario y consistente con los protocolos clínicos de MTG para la condición diagnosticada.
Los informes que abordan los cuatro criterios por su nombre (con citas de capítulos y secciones específicas) son mucho más defendibles que las notas SOAP genéricas o las cartas narrativas.
Autorización Previa y el Marco MTG
Para los tratamientos cubiertos por las MTG, se requiere autorización previa cuando el tratamiento propuesto excede el umbral especificado por las MTG para la parte del cuerpo correspondiente. En MAIC, nuestros equipos clínicos y de facturación gestionan todas las solicitudes de autorización previa internamente, y se presenta documentación compatible con MTG en cada etapa del proceso de autorización.
Para tratamientos que quedan fuera de la cobertura de MTG, incluidos ciertos estudios de diagnóstico y evaluaciones de especialistas, el umbral de costo de $1,000 se aplica solo a partes del cuerpo que no son de MTG. Los estudios NCV/EMG y las inyecciones epidurales de esteroides, por ejemplo, se rigen enteramente por criterios clínicos de MTG, independientemente del costo.
How MAIC Builds MTG-Compliant Reports
Cada informe generado en las instalaciones de Con Licencia NYS de 60,000 pies cuadrados de MAIC en 2522 Hughes Ave en el Bronx está estructurado para abordar los criterios de entrada de MTG por nombre, con citas de capítulos y secciones, para cada parte del cuerpo evaluada. Nuestros médicos tratantes tienen experiencia en documentación médico-legal y comprenden la diferencia entre una nota clínica que respalda un reclamo y una que crea vulnerabilidades.
Si está remitiendo pacientes a MAIC y desea analizar el marco de documentación que utilizamos para tipos de reclamos específicos, comuníquese con nuestro equipo de coordinación de PI al (888) 991-5290.